UVERSIDAD DE ANTIOQUIA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
STAFF CIRUGÍA ORTOGNÁTICA
El siguiente caso clinico ha sido presentado por Dr.: Oscar Eduardo Ñáñez López (Residente Cirugía Oral y Maxilofacial)
ASESORES:
Dr. Jose V. Vallejo, Dr. Jose Radi, Dra. Sandra Jaramillo, Dr. Alejandro Sánchez, Dr.Lisandro Guerra, Dr Félix Gil, Dra. Claudia Vargas, Dr Juan Arango, Dra. Lizbeth Murillo
Ortodoncista tratante: Dr. Diego Marín
HISTORIA CLÍNICA
IDENTIFICACION
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: Soltera
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 9 Noviembre 1986, Medellín
EDAD: 22 años
TIPO DE VINCULACIÓN EN SALUD: Régimen contributivo (beneficiario)
GRADO DE ESCOLARIDAD: Estudiante Universitario
FUENTE DE INFORMACIÓN: La paciente
2. MOTIVO DE CONSULTA
“Para que me operen, por motivos estéticos y funcionales”
“Quiero poderme reír sin taparme la boca, estoy consciente que la sintomatología de la ATM es probable que no mejore con la cirugía”
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
Paciente en protocolo de cirugía ortognática, remitido por el ortodoncista por haber terminado fase pre quirúrgica de ortodoncia, hasta el momento lleva 5 años de tratamiento. Refiere tener dolor en ATM progresivo desde hace aproximadamente 2 años, con tener ruidos y dolor a la apertura y a la masticación de alimentos duros.
4. ANTECEDENTES
ANTECEDENTES MÉDICOS
Tratamiento médico actual: (-) Patológicos (+) Hospitalarios:(+) Quirúrgicos: (+) Hematológicos: (-) Traumáticos: (-) Farmacológicos:(+) Alérgicos: (+) Respiratorios: (-) Hábitos (-) Otros: (-)
Observaciones:
Refiere tener rinitis alérgica no diagnosticada y no tratada, al polvo y al frio desde hace mas de 2 años
Rinoplastia hace aproximadamente 2 ½, evolución satisfactoria postquirúrgica, refiere presentar en la nariz un sonido cuando respira en fosa nasal derecha. Asintomática.
Toma pastas para planificar (Dianne)
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
La paciente há estado en diferentes tratamientos odontológicos desde los 7 años, con prevención y promoción de salud y operatoria. Inicialmente comenzó con ortopedia maxilar con el uso mentoneras, posteriormente paso a tratamiento ortodoncico actualmente activo presenta aparatología ortodóncica bimaxilar desde hace aproximandamente 5 años. La terapéutica instaurada en el paciente consiste en la alineación y nivelación y coordinación de arcos previa a la intervención quirúrgica.
Cirugía oral menor: extracción simple de 14 y 24 hace 1 año y extracción simple de terceros molares el 15 diciembre 2008.
5. ANTECEDENTES MÉDICOS ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
Médicos paternos: Prognatismo mandibular por parte de un tío
Médicos maternos: Prognatismo mandibular por parte de una tía, diabetes por parte de una tía
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Vive con su madre, tiene 1 hermano mayor, en casa arrendada en estrato 4. Depende económicamente de la madre quien trabaja como auxiliar administrativo U de A. tiene acceso a todos los servicios públicos. El paciente es bachiller y actualmente en VI semestre de derecho FUNLAM
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente consiente, orientado, en buenas condiciones generales, colaborador y responde coherentemente al interrogatorio. Cabeza inclinada al lado derecho. Presenta leve descenso del hombro izquierdo. Talla: 1,55 mts. Peso: 49 Kgs.
8. EXAMEN FACIAL
Indice craneal: = 78.94 % Mesocefálico Índice facial: = 95.83% Leptoprosopo
A. ANÁLISIS FRONTAL
Simetría: presenta predominio vertical izquierdo.
Orejas: niveladas con pliegues antihelix bien definidos, pabellón de proyección normal. Conchas normales con a ángulo céfalo conchal normal. Con pabellón auricular izquierdo más pronunciado. No presenta orejas en pantalla.
Ojos: Simétricos con plano bipupilar nivelado, leve exposición de esclera inferior del lado izq..
Nariz
Evaluación extranasal à
Piel delgada, con laterorrinia grado II rama larga izq, Con dorso recto sin gibas, punta nasal bien definida, con buena rotación.
Evaluación intranasal à
Implante nasal en zona de espina nasal anterior, septo nasal con normalidad en forma y función
Labios: consistencia y coloración normal; labios resecos, línea bermellón y arco de cupido bien definido. Labio superior mide 9mm, inferior 10mm. Amplitud labial en reposo 44 mm y en sonrisa 55 mm. Distancia interlabial en reposo: 1mm.
Plano oclusal: Descendido a La izquierda 2 mm
Exposición de incisivos
Reposos: Sin exposición de encía en arco superior en reposo, en arco inferior 1 mm en 33, 32, 31, 41, 42 y de 2 mm en 33.
Sonrisa: en arco superior expone 1 mm de encía a nivel 21, 2 mm a nivel de 22 y 1 mm a nivel de 23 y 25.
Tercio medio de cara: regiones malar, paranasal e infraorbitaria hipoplásicas.
B. ANÁLISIS SAGITAL
Perfil: Cóncavo
Tipo facial: divergente anterior.
Frente: convexa
Nariz: perfil nasal levemente concavo
Ángulo nasolabial: recto.
Ángulo frontonasal: obtuso
Labios: incompetentes, distancia interlabial en reposo:1 mm Proquelia inferior
Región paranasal: hipoplásica
Región malar: hipoplásica
Región infraorbitaria: hipoplásica
Surco mentolabial: profundo.
Mentón: Prominente
Distancia mentón cuello: 41 mm
ANALISIS FUNCIONAL
Respiración: oral.
Fonación: nasal
Deglución: normal.
Masticación: bilateral.
Hábitos: ninguno
Musculatura perioral: en reposo se observa musculatura relajada, cuando efectúa el selle labial se observan músculos con hipertonicidad (signo de pelota de golf).
9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
A. ATM:
Apertura máxima: 43mm.
Patrón de apertura: recto
Patrón de cierre: recto
Palpación muscular: Dolor en zona de maseteros y ATM bilateral
Click en final apertura e inicio de cierre bilateral
B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES:
Lengua de tamaño y forma normal.
Surco vestibular, frenillos, piso de boca clínicamente normales en color, forma y textura.
Glándulas salivales con función normal
Amígdalas grado I
Mallampati grado II
Úvula grado II
TEJIDOS PERIODONTALES:
Color rosado con punteado gingival.
Leve hiperplasia gingival en dientes antero inferiores asociada a respiración oral.
Biotipo periodontal: delgado superior e inferior.
Presencia de placa blanda
Sondaje promedio de 1-2mm,
TEJIDOS DENTARIOS:
Fórmula dentaria:
Extraídos (X), Sellantes a nivel de 17, 15, 25, 26, 27, 34, 35, 36, 44, 45, 46, Resina oclusal de 16
E. OCLUSIÓN ESTÁTICA:
ALINEACIÓN Y SIMETRÍA
ARCO SUPERIOR:
Forma: ovalado.
Tamaño: mediano.
Simetría: simetría anteroposterior y transversal
Distancia intercanina: 31 mm.
Distancia intermolar: 42mm.
Rotaciones: Leve a nivel de 15 y 25 MP
Inclinaciones: no se observan.
Versiones: No presenta
Diastemas: No presenta
Desnivel de rebordes marginales: No presenta
Cíngulo pronunciado a nivel de 22
ARCO INFERIOR:
Forma: ovalado.
Tamaño: mediano.
Simetría: simetría transversal y anteroposterior
Distancia intercanina: 30 mm..
Distancia intermolar: 40 mm.
Rotaciones: 35 DV leve
Inclinaciones: 37 L moderada.
Ausencia de diastemas
Desnivel de rebordes marginales: 44/45, 45/46, 46/47.
PLANO TRANSVERSAL
Línea media dental superior coincide.
Línea media dental inferior desviada 2mm a la izquierda.
PLANO SAGITAL
Sobremordida horizontal (overjet): 8.5 mm. (11/42).
RELACIÓN DENTAL DERECHA: MOLAR Clase II a 2 mm, CANINA Clase III a 8 mm
RELACIÓN DENTAL IZQUIERDA: MOLAR Clase I , CANINA Clase III a 5 mm
PLANO VERTICAL
Overbite: 15%. (11/41)
Curva de Spee: recta bilateral con intrusión del 26 y 36
COORDINACIÓN DE ARCOS
Arco inferior susceptible de mejorar curva de spee bilateral, presenta estabilidad en zona de anteriores, con relación canina clase I bilateral y molar clase II a 10 mm bilateral, overjet en contacto y overbite de 20%, sin acople en zona de molares.
OCLUSIÓN DINAMICA
Máxima apertura 44 mm
Desviación al final de la apertura a la derecha y al principio del cierre a la derecha
Lateralidad izquierda: con desoclusión entre 23 y 33-34. Balance sin contactos. Máxima lateralidad 10mm
Lateralidad derecha: con desoclusión entre 13 y 43-44. Balance sin contactos. Máxima lateralidad 10mm
Máxima protrusiva 14 mm asintomático. Contactos en molares inf. y premolares sup. bilateral
10. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
ANÁLISIS DE SANÍN Y SAVARA
B. ANÁLISIS DE BOLTON
BOLTON TOTAL: No aplica por ausencia de 14 y 24.
BOLTON ANTERIOR: 82.02% lo que nos indica un exceso de masa dentaria mandibular anterior con respecto a los dientes maxilares anteriores de 1.9mm aproximadamente.
Se aprecia un adecuado espacio en relación del perímetro del arco con el tamaño dentario, en el arco infeior se encuentra aumentado significativamente por la presencia de primeros premolares a diferencia del arco superior en el cual fueron extraídos. Cuando se ocluyen los modelos quedan el 37 y 47 en desoclusión.
C. RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
Fórmula dental:
X 17 16 15 X 13 12 11- 21 22 23 X 25 26 27 X
X 47 46 45 44 43 42 41-31 32 33 34 35 36 37 X
Tipo de dentición: Permanente en buen estado; Estadío de Nolla 10 generalizado
Tabique nasal: recto.
Senos maxilares: Neumatizados
Trabeculado óseo alveolar y basal: normal, sin pérdida ósea
Cóndilos: Simétricos y delgados. Se observan corticales óseas bien definidas.
Ramas mandibulares: Simétricas
Cuerpo mandibular: Presenta el lóbulo izquierdo del mentón levemente mas prominente que el derecho
Raíces divergentes: 25-26, 27-28, 32-33, 25-26, 45-46
Raíces convergentes: 11-13, 26-27, 25-26, 33-34, 34-35, 36-37, 46-47
Proporción corona–raíz: 1:1,5 en 31, 32, 35, 41, 42. y 1:2 en las demás piezas dentales.
Otras observaciones:
Múltiples imágenes radiopacas en las coronas dentales compatibles con aparatología ortodóncica
Línea media dental superior es coincidente con la línea media de referencia, línea media dental inferior desviada a la izquierda 2 mm
Nota: 18, 28, 38, 48 ausentes intraoralmente.
MEDIDAS RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
Teniendo en cuenta una línea facial de referencia que pase por SNA
D. RADIOGRAFÍA CEFÁLICA POSTEROANTERIOR
MEDIDAS RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR
Teniendo en cuenta una línea facial de referencia que pase por crista galli, se observa una simetría transversal y un leve predominio vertical derecho excepto en el plano goníaco que se observa descendido 3 mm en el lado derecho, y el plano oclusal descendido a la izquierda 1 mm
El grado de simetría observado en la radiografía posteroanterior, se corrobora con los hallazgos clínicos pero no con lo observado en la radiografía panorámica. Por último se observa reborde basilar y lóbulo izquierdo del mentón levemente más descendido y prominente que el derecho.
E. RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL
ANÁLISIS:
Base de cráneo: Presenta base de cráneo aumentada en tamaño, ángulo SN-Articular disminuido y con rotación antihoraria de la base de cráneo posterior, el ángulo SN – FH disminuido en rotación antihoraria
Maxilar superior: En sentido anteroposterior se encuentra retruido según las medidas del ángulo Lande y la distancia de A a la perpendicular de Nasion. El tamaño es normal según la distancia ENA-ENP. En sentido vertical las medidas muestran una inclinación con una rotación horaria del plano palatal respecto a Frankfort y normal con respecto a SN. La distancia de nasion a ENA de muestra un exceso de crecimiento vertical anterior mientras que silla a ENP se encuentra dentro de la norma.
Mandíbula: El ángulo SNB indica una protrusión con respecto a base de cráneo, medida que se encuentra aumentada haciendo que la distancia de pogonion a la perpendicular de nasión se encuentre dentro de la norma. En sentido vertical los ángulos FH-PM, SN-PM, ángulo articular y la distancia Ar-Go se encuentran dentro de la norma, Los ángulos goniacos se encuentran dentro de la norma en el límite superior, indicando una tendencia a rotación horaria y crecimiento vertical de la cara. El eje facial y el cuerpo mandibular se encuentran aumentados indicando un crecimiento vertical excesivo y un macrognatismo mandibular. Los valores para el mentón efectivo muestran una disminución en su altura teniendo en cuenta la distancia desde incisivo inferior a Me y a Me´.
Norma compuesta de McNamara: Indica una relación clase III, debido a un prognatismo e hiperplasia mandibular y micrognatismo e hipoplasia maxilar, indicando una posición anterior de la mandíbula con respecto al maxilar.
Intermaxilar: Se encuentra una relación Clase III, indicando una protrusión mandibular o retrusión maxilar según las medidas del Wits y el ángulo ANB
Malar: Los ángulos S-N-O y el ángulo N-O-A se encuentran aumentados, indicando una hipoplasia malar, que se corrobora con la observación clínica. La distancia O-Perp Na esta disminuida.
Dentoalveolar: El ángulo interincisal disminuido indica una proinclinación dental, sin embargo según los ángulos IS-PP y IS-FH los incisivos superiores se encuentran retroinclinados. La distancia de los incisivos y primeros molares superiores a PP indica un crecimiento dentoalveolar deficiente. Los incisivos inferiores presentan una angulación aumentada con respecto al plano mandibular, indicando que están protruidos. respecto a sus bases óseas están disminuidas indicando una deficiencia dentoalveolar vertical. La distancia de II a la línea A-Pog aumentada indica una protrusión mandibular.
Tejidos Blandos: El Angulo de Convexidad (G-Sn Pog) se encuentra a 3º indicando un perfil concavo. La relación de la altura vertical (Gl-Sn/Sn-Mn) esta alterada (75-66) indicando un aumento del tercio medio en comparación con el tercio inferior. Presenta una posición retruida del labio sup y protruida del labio inf según su distancia a la línea Sn-Pg´, En la relación vertical se encuentra un aumento de la distancia de estomion inferior al mentón en comparación con la distancia estomion superior a subnasal. Se observa un ángulo nasolabial dentro de la norma, surco mentolabial con profundidad aumentada y sin gap interlabial o incompetencia. El ángulo cuello tercio inferior de la cara se encuentra disminuido
